Saya dengan ini mewakilkan kepada Iltizam Relief Society atau wakilnya untuk membeli, meniatkan, menyembelih, mengagihkan daging Qurban/Aqiqah dan semua perkara yang berkaitan dengan ibadah ini bagi diri Saya/atau atas Nama yang telah diberi, dengan bayaran di atas untuk bahagian lembu/kerbau dan/atau jumlah ekor kambing/kibas yang telah dinyatakan di atas termasuk kos pengurusan Iltizam Relief yang tidak melebihi 12.5% bagi setiap satu bahagian/ekor dan upah bagi tahun ini kerana Allah Taala.
Segala yang berlebihan daripada wang yang saya sedekahkan, saya izinkan untuk digunakan untuk tujuan perlaksanaan program kebajikan yang lain.